こんにちは、笠原です。

 

11月は過去最長の295㎞を走りました(^^)

 

フルマラソンの練習として横須賀の馬堀海岸というところまで48㎞走ったり、外出先から走って帰ってきたり。ペースはゆっくりですが、かなり走りました。

 

 

それも12月13日のフルマラソンで2時間50分を切るためです！！

 

「今年の目標は2時間50分を切ることです」と言い続けて3年くらい経ちましたので(笑)、ここで決めたいと思います。

 

みなさん応援宜しくお願いします<m(__)m>

 

 

 

さて、今回のブログは、健康保険診療を受けた方に、保険者から届くアンケート（照会書）についてです。

 

 

正しく回答すれば何も問題ないものですので、今回のブログでこのアンケートについて理解してもらえればと思います。

 

 

 

◎なぜ送られてくるのか◎

 

保険者がこのアンケートを送る理由は、「医療費の適正化」「保険給付の適正化を図るとともに皆様の健康保険料を適切に使うため」とアンケートには書かれています。

 

簡単にいうと、不正があるかないか、という確認です。

 

 

 

①健康保険が適応かどうかの確認

 

健康保険は、「骨折（骨が折れる）・脱臼（関節が外れる）・打撲（ぶつける）・捻挫（ひねる）・挫傷（肉離れ）」を起こした場合に使えます。

 

例えば、転んで足首をひねった、子供を抱き上げた時に腰を痛めた、朝起きたら首を寝違えた、など痛めた原因がはっきりしているケガとなります。

 

 

使えない場合は、「日常生活での疲労や慢性的なコリ」「リウマチや関節炎などの内因性の痛み」「保険施術で良くなった後の漫然なマッサージ」「椎間板ヘルニアなどの捻挫や打撲以外のもの」「仕事中や通勤中の負傷」などです。

 

健康保険はケガの施術ですので、慰安的なマッサージを行うことは不正になります。

 

 

 

アンケートでは「いつ、どこで、何をしている時に、どうなったか」を聞かれ、健康保険の適応かどうかを判断します。

 

 

 

②通院日の確認

 

保険の請求をした日数と実際に通った日数が正しいのかどうかを調べます。

 

例えばAさんは月に5回来院しました。しかし保険請求では10回来たことになっていました。これはこの整骨院が5回分を水増し請求という不正を行っていることです。

 

このような事がないかどうかの確認です。

 

 

 

③支払った金額の確認

 

保険請求をした金額を実際に支払った金額が正しいのか調べます。

 

健康保険の一部負担金は、負担割合（一割、二割、三割）や治療の箇所（一箇所、二箇所、三箇所）によって変わります。

 

例えば、ワンコインで全員一律５００円！！というのはまずあり得ないことです。

 

 

 

④施術した部位の確認

 

保険請求をした部位と実際に施術した部位が正しいのか調べます。

 

例えば整骨院からの保険請求が首・肩・腰の3箇所だとして、実際には腰のみしか施術してなかったとしましょう。

 

これは部位の水増し請求といって、実際にはケガをしていない部位も施術をしたことにして施術費を不正に請求しているということです。

 

 

 

このような理由でアンケートが送られてきます。

 

 

 

◎回答で注意すること◎

 

患者さんが通院してから3ヶ月後くらいに送られてくるので、回答したくてもはっきりと覚えていないと思います。

 

うろ覚えで誤った回答をしてしまうと、治療費が全額自己負担になってしまう場合もあります。

 

例えば、足首と腰を施術していたのに、腰の施術しかしていないと回答したとします。

 

その場合、保険者は整骨院に対して「本人が腰の施術しかしていないと言っているので、足首の分は支払わない」ということになり、その分は全額自己負担になる可能性があります。3割負担の場合、残りの7割分をあとから患者さんに請求することになります。

 

 

はっきりとわからない場合は、「整骨院に相談せず」と書いてあっても必ずご相談下さい。

 

また、提出しない場合でも不払いとみなされる可能性もありますので、期限内に回答して提出しましょう。

 

 

 

◎誤った回答をしてしまった時の当院の対応◎

 

誤った回答をした場合、レセプトという書類が送り返されてきます。

 

それに対して、初診時の問診表や施術同意書などを添付し送ります。

それはいつ、どこで、何をして痛めたかという負傷原因や負傷箇所、通院日数などの証明になります。

 

 

 

 

いかがでしたか。保険者から届くアンケート用紙について、ご理解いただけましたか？

 

正しく保険を使っていれば何の問題もありません。届いても気にしないで下さい。

 

当院は初診時に問診や検査をしっかり行い、健康保険を使えるかどうかを判断します。

保険が使えるつもりで来院される方もいますが、状態によっては使えない場合もあり、そこはしっかりと説明してご理解を頂いています。

 

もし届いたら必ず提出しましょう。回答がはっきりわからない場合は必ずご相談下さい。

それで大丈夫ですよ(^^)

2020.12.8